一、概述
2020年1月11日16时23分，重庆市南川区水江煤业（集团）有限责任公司水江煤矿+430mS14煤仓发生一起其他事故，死亡1人、轻伤2人，直接经济损失184.64万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《重庆市安全生产条例》等法律、法规，成立了重庆市南川区水江煤业（集团）有限责任公司水江煤矿“1·11”其他事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由重庆煤矿安全监察局渝中监察分局依法牵头组织，南川区人民政府，南川区监察委员会，南川区煤炭管理局、应急管理局、公安局、总工会派人参加，并邀请南川区人民检察院派人参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，勘察了井下事故现场，调查询问了有关人员，查阅了相关图纸、资料，并召开了事故调查分析会。事故调查组查明了事故矿井基本情况、事故发生的经过及救援情况、事故发生的原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。
二、事故单位概况
（一）基本情况
重庆市南川区水江煤业（集团）有限责任公司水江煤矿（以下简称水江煤矿）始建于1958年，原为涪陵地区水江煤矿，为地方国有煤矿， 2000年改制为民营企业，隶属于重庆市南川区水江煤业（集团）有限责任公司。经1980年、1990年、2012年3次技改后，矿井核定生产能力30万吨/年。
水江煤矿营业执照为91500119MA5U621R9U，有效期限为永久；矿井采矿许可证证号为C5000002009051130016198，有效期至2020年12月31日；矿井安全生产许可证证号为(渝)MK安许证字﹝2017﹞1702002B，有效期至2020年5月30日；矿长安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2022年7月30日。矿井证照齐全合法有效。
（二）开采条件
矿井开采南桐煤田九井井田九井向斜西翼，矿区范围由24个拐点坐标圈定，矿区面积3.6323 Km2，主采二叠系龙潭组K1煤层，平均煤厚1.83m，平均倾角28°，开采标高+430m-+630m。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为复杂，煤层自燃倾向性等级为Ⅲ类，煤尘有爆炸危险性。
（三）开采现状
矿井采用平硐+暗斜井开拓，主平硐标高+630m，生产水平为+430m水平，生产采区有+430m水平南翼采区和北翼采区，布置有2个采煤工作面和1个掘进工作面。
采煤工作面采用走向长壁采煤法，后退式开采，全部垮落法管理采空区，采用刮板输送机运输煤炭，N5133采煤工作面为综采， S5133采煤工作面为普采，单体液压支柱支护顶板。运输方式大巷为机车牵引矿车运输，斜井采用绞车串车提升。
矿井通风方法为抽出式，通风方式为中央并列式。排水为机械抽排与平硐自流排水相结合，机械抽排采用分段排水方式，建有+500m、+430m水泵房。矿井实行双回路供电，分别来自国网重庆市电力公司南川区供电分公司35kV青龙变电所和水江变电所。矿井建有地面永久性瓦斯固定抽放泵站，装机为2台85 m3/min抽放泵，装备KJ90N安全监控系统，并与南川区煤管局监控中心远程联网。
（四）安全管理情况
水江煤矿成立了安全生产管理机构和安全管理领导小组，配备了矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长等矿级领导，配备了安全、机电等副总工程师，设置了安监科、生产技术科、地测与防治水科、通风科、机运科、职业病防治科、调度室等科室及采煤队、掘进队、通风队、机运队、防突队、探放水队等基层队。配备了科、室、队负责人和有关安全管理人员。矿井制定了安全生产管理制度和岗位责任制，安全生产管理人员经过培训并取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，矿井按规定配备了特种作业人员。
三、事故区域概况
事故发生在+430m水平S14煤仓。S14煤仓位于+430m水平南翼采区，为S5133采煤工作面采出的煤炭存储所用。煤仓上口与S14上山皮带巷相连，煤仓放煤口与装煤巷相连。
经现场勘验，S14煤仓经煤仓进风联络巷全风压通风，风量正常；内部为不规则圆形，直径5.0m，采用锚网支护，顶帮完好，无危岩悬矸，斜长10.36m，倾角70 °，帮壁系有3根直径10mm的尼龙绳，现场人员介绍为煤仓清浮煤使用的安全绳。煤仓内约有100吨煤炭。煤仓上口不规则，安设有铁栅栏；煤仓装煤巷停有10辆重车，煤仓放煤口向外13m处有一调度绞车（型号JD-11.4KW），向里11.5m为南翼采区变电所；装煤巷放煤口处巷道宽3.8m，高2.8m；煤仓放煤口长宽高分别是1300mm、 660mm、540mm，放煤口距离煤仓下部4.06m，放煤口距装煤巷轨道面1.48m，堆有煤炭约10吨；调度绞车侧距离放煤口2.0m有安全帽一顶和解放牌胶鞋一双，安全帽无破损；装煤巷未见血迹等其它痕迹；装煤巷顶板完好，无冒顶掉渣等现象。（详细情况见事故现场勘验笔录）
四、事故发生经过、抢险救援及善后情况
（一）事故发生经过
2020年1月11日12时，采煤队副队长甯小林（死者）主持召开班前会，共12人参加。当班工作安排：王文东、梁述伦（伤者）、赵大友（伤者）、罗光华4人到S14煤仓清理煤炭，由副班长王文东负责；其他8人到S5133采煤工作面回柱放顶，由班长韦统权负责，并强调了采煤工作面回柱及煤仓清理的安全注意事项。
班前会结束后，13时30分，班组人员乘坐平巷人车入井。14时30分，王文东班组4人到达S14煤仓，王文东安排罗光华、赵大友负责放煤装车，王文东、梁述伦负责煤仓清掏煤炭，梁述伦操作，王文东监护。工作安排好后，他们开始掏煤炭和装车工作，装完13车后车场无空矿车，赵大友到煤仓告知王文东，王文东、梁述伦、赵大友便到放煤口车场休息。15时50分，空矿车到达车场，4人继续按分工开展工作。16时，安监员（安全检查工）杨国六到达煤仓车场并进入煤仓查看，看到整个煤仓呈漏斗形，煤仓边缘煤堆有2米多高，梁述伦站在煤堆顶部正在向煤仓底部溜煤口铲煤，王文东在监护，两人系着安全绳。杨国六在煤仓看了一会儿，煤堆突然失稳垮落，梁述伦随煤炭下溜到煤仓底部附近，同时被下溜的煤炭掩埋至胸部。
（二）抢险救援情况
王文东发现梁述伦被掩埋后，立刻去扒梁述伦周围的煤炭，但当时煤炭太多，无法将梁述伦扒出，于是喊杨国六赶紧去多喊些人来施救。杨国六跑到大巷后看见了罗光华，就让罗光华打电话汇报调度室，16时23分，罗光华电话汇报调度室“南面煤仓煤炭垮落，有人被埋”。赵大友听到呼救声，随杨国六返回煤仓施救，2人回到煤仓后，王文东喊杨国六马上下去放煤炭，以便把梁述伦埋着的煤炭松动一下。杨国六立即到放煤口准备与罗光华一起放煤。与此同时，赵大友跑到梁述伦掉落处与王文东一起扒梁述伦身上的煤炭，王文东感觉梁述伦被埋太深，两人无法将其扒出，于是他又爬出煤仓喊人，刚出煤仓便碰到从S5133采煤工作面过来的采煤队副队长甯小林，甯小林了解了一下情况后立即进入煤仓底部到梁述伦被埋处与赵大友一起施救。
经过紧张施救，梁述伦小腿以上已露了出来，甯小林发现套在梁述伦身上的安全绳勒得太紧，便解掉了梁述伦身上的安全绳。在煤仓附近的王文东听到甯小林在喊把安全绳甩下来，就甩了一根安全绳下去，但他们没有抓住安全绳，这时煤仓边缘的煤堆又发生垮落，将梁述伦、赵大友和甯小林三人全部掩埋。16时25分，皮带机头处检查瓦斯的瓦检员陈大平听到煤仓呼救，立即跑到S5133采煤工作面下出口通过语音广播向工作面呼救，带班领导杨世文听到语音后立即组织人员赶往S14煤仓，组织现场施救，并安排人员随时与调度室汇报。调度室人员也将井下能调往事故地点施救的人员全部调往S14煤仓参与施救，并第一时间安排矿救护队快速赶往事故地点施救。
梁述伦、赵大友、甯小林被煤炭掩埋后，王文东立即喊杨国六赶紧放煤，由于放煤口闸门过小，被掩埋人员放至放煤口闸门处卡住，只能现场拆卸放煤口闸门。17时05分，甯小林、梁述伦、赵大友先后全部救出。人员救出后，甯小林受伤严重，处于昏迷状态，有脉搏、微弱呼吸等生命体征，矿长曾宪军指示，在救护队到达前，对甯小林进行人工呼吸、心肺复苏等抢救措施，将梁述伦、赵大友快速运送出井。梁述伦、赵大友于18时30分被运送出井并送往水江镇医院救治。救护队约17时20分时赶到施救地点，对甯小林继续进行施救，18时40分，根据救护队报告，甯小林虽有生命体征，但现场施救困难，调度室同意将甯小林快速运送出井。19时10分，甯小林被运送出井后立即送往南川新宏仁医院抢救。1月11日21时13分，医院确认甯小林经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
1月11日16时23分，水江煤矿地面调度室接到井下事故报告，矿长曾宪军按规定向南川区煤炭管理局进行了电话报告，南川区煤炭管理局向重庆煤矿安全监察局渝中监察分局进行了电话报告，渝中监察分局向重庆煤监局进行了书面报告。
（四）善后处理情况
经调查，事故造成1人死亡，2人轻伤。死者甯小林，男，45岁，采煤工，工龄21年，经矿井全员安全培训考核合格。由重庆市法医学会鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（渝法医所﹝2020﹞病理B鉴字第4号）尸检检验意见为：甯小林之死符合颅脑损伤死亡。事故发生后，水江煤矿按规定与死者家属通过协商达成赔偿协议，由煤矿一次性赔偿家属丧葬补助金、一次性工亡补助金、困难补助金共计100万元，死者家属情绪稳定。
五、事故原因、类别及性质
（一）直接原因
经调查和分析认定，事故的直接原因是：
当班采煤队副队长甯小林未采取安全措施进入煤仓盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。
（二）间接原因
经调查和分析认定，事故的间接原因是：
1. 矿井安全生产管理混乱。落实企业安全生产责任制不力，未组织对煤仓进行隐患排查治理，未及时发现事故煤仓易堆集煤炭的事故隐患。对重点工作安全管理失控，未将进入煤仓进行清理作为一项风险较高的重点工作进行安全管控，矿井对此项工作长期处于失控状态，任由采煤队自行安排。矿井安全管理人员严重失职，安全副矿长在得知当班采煤队将进行煤仓清理工作后，未采取任何措施进行管控，知而不管。
2. 现场安全监督检查不到位。事故当班，矿井未按《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》规定安排矿级、队级、安监员全程跟班督导，现场安全管理处于失控状态。矿级带班领导、跟班队干在事故发生前，均未到过S14煤仓检查，未将S14煤仓作为重点安全检查地点，未能及时发现并制止职工现场违章行为。
3.矿井对职工安全教育和培训不到位。未能教育和督促职工严格执行《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》，矿井组织的安全培训参加人员不齐，2019年7月、11月采煤队两次学习记录中，均无王文东、梁述伦的参加贯彻学习培训的签字记录，且事故当班班前会也未认真贯彻学习清理煤仓的安全技术措施。
3.职工安全意识淡薄。职工掌握岗位危险因素和防范措施认识不足，事故当班副班长王文东工作安排不当，将入矿不久、从来未从事过煤仓清理工作的人员安排到清理煤仓的危险岗位；梁述伦清理煤仓煤炭时站位不当，且系安全绳时操作失误，安全绳预留过长，导致煤堆垮落时随煤炭下溜到煤仓底部附近。
（三）事故类别及事故性质
经调查分析认定，水江煤矿1月11日井下S14煤仓发生的事故类别为一般其他事故，事故性质为生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人员
1.甯小林，男，45岁，采煤队副队长，事故当班跟班队干，负责采煤队当班安全监督和管理工作。未严格执行矿井《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》规定，未认真履行岗位安全生产责任，现场安全监督检查不到位，未及时发现和制止工人的违章行为，未采取安全措施进入煤仓盲目施救，违反了《安全生产法》第五十四条，《重庆市安全生产条例》第十七条第（三）、（五）、（七）项的规定 ，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.王文东，男，42岁，采煤队副班长，当班清理煤仓负责人。未严格执行矿井《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》规定，未认真履行岗位安全生产责任，现场安全监督检查不到位，冒险作业。违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条第（一）项的规定，对事故负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款人民币壹万圆整（¥10,000.00）。
3.杨国六，男，46岁，安监员（安全检查工），负责当班井下安全监督检查工作。未严格执行矿井《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》规定，未认真履行岗位安全生产责任，现场安全监督检查不到位，未及时发现和制止工人的违章行为。违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条第（一）项的规定，对事故负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款人民币壹万圆整（¥10,000.00）。
4.唐春扬，男，53岁，采煤队队长，负责采煤队安全生产工作，煤仓清理工作安排人。未认真履行安全生产管理职责，督促落实矿井《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》不到位，对本队职工安全教育和培训不力，检查督促跟班队干、班长落实现场安全生产责任不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项，《重庆市安全生产条例》第十七条第（二）、（五）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格；依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款人民币壹万叁仟圆整（¥13,000.00）。
5. 朱光美，男，51岁，安全副总工程师兼安全科科长，负责协助安全副矿长开展安全督查和协助总工程师开展技术管理工作。对职工安全教育和培训不力，未认真履行安全生产管理职责，开展安全监督管理不力，检查督促跟班矿级领导、队长落实现场安全生产责任不到位。违反《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项，《重庆市安全生产条例》第十七条第（二）、（五）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款人民币壹万叁仟圆整（¥13,000.00）。
6.杨世文，男，51岁，机电副总工程师，负责矿井机电运输安全技术管理工作，当班南翼采区矿级带班领导。未认真履行安全生产管理职责，带班下井时未加强对井下重点部位和环节的检查巡视，现场安全监督检查不到位，未能及时发现并制止职工违章行为。违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项，《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条第（一）、（二）项，《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格；依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款人民币壹万肆仟圆整（¥14,000.00）。
7.刘东凡，男，50岁，生产副矿长，负责矿井生产管理工作，分管采煤队。未认真履行安全生产管理职责，对采煤队安全生产监督管理不到位，未加强对煤仓清理工作的安全检查。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项，《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款人民币壹万伍仟圆整（¥15,000.00）。
8.熊伟，男，51岁，总工程师，负责矿井安全生产技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，督促落实矿井《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》不到位，未能及时跟踪督促整改现场安全生产事故隐患。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项，《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款人民币壹万伍仟圆整（¥15,000.00）。
9.任晓勤，男，51岁，安全副矿长，负责矿井安全生产监督检查、安全教育和培训工作，事故当天值班领导，同意煤仓清理工作矿级领导。未认真履行安全生产管理职责，督促落实矿井《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》不到位，对职工安全教育和培训不力，检查督促带班下井矿级领导、跟班队干落实现场安全生产责任制不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项，《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第（一）、（二）项的规定，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格；依据《重庆市安全生产条例》第五十一条的规定，建议罚款人民币贰万圆整（¥20,000.00）。
10.曾宪军，男，53岁，矿长，矿井安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，矿井安全生产管理不力，落实本单位安全生产责任制不到位，未认真督促检查矿井安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，组织实施职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十一条第二款的规定，建议给予撤职处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格；依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处2019年年收入（¥150,000.00）30%计人民币肆万伍仟圆整（¥45,000.00）的罚款。
（二）事故责任单位
2020年1月11日16时23分，重庆市南川区水江煤业（集团）有限责任公司水江煤矿+430mS14煤仓发生一起其他事故，死亡1人，轻伤2人，直接经济损失184.64万元。矿井落实企业安全生产责任制不力，安全管理不到位，对职工安全教育和培训不到位，未认真教育和督促从业人员严格执行本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议处罚款人民币肆拾玖万玖仟圆整（¥499,000.00）；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议暂扣煤矿安全生产许可证。
七、整改及防范措施
（一）加强矿井安全生产管理。严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全矿井安全生产责任制和管理制度，强化监督考核，保证安全生产责任制的落实。强化风险分析研判，严防各类风险演变为隐患，常态化开展隐患排查治理，对人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷进行全面排查，将事故隐患消灭在萌芽状态。强化安全管理，理顺管理关系和管理层次，全面排查安全管理上的漏洞和薄弱环节，坚决杜绝管理失控、知而不管和管而无效的现象发生。
（二）加强职工安全教育和培训。强化职工安全意识教育，提升职工安全操作技能和自我保护能力，教育和督促职工严格执行矿井安全管理规章制度和“三大规程”，遵守各岗位、工种的各项安全措施规定，坚决纠正各作业环节习惯性违章行为、冒险蛮干行为和现场作业侥幸麻痹、图简单省事、“偷工捡懒”的思想和行为，增强现场作业人员自主保安和互助保安意识，强化互相监督和提醒。
（三）加强现场安全管理和监督检查。矿井各级安全管理人员要切实增强防范各类生产安全事故的意识和能力，认真开展作业现场隐患排查，实行区域负责和专业排查相结合，确保排查不留死角。建立责任倒查机制，强化领导带班下井监督巡查、跟班队干和安全检查员现场安全监督检查，坚决查处和纠正“三违”行为。对重点工作和要害地点，要有专门的安全管理人员现场盯守，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产。
（四）强化煤矿精细化安全管理。在全面抓好“一通三防”、顶板管理、水害防治等防重防大工作的同时，把精细化安全管理落到实处，认真清理从矿长到每一位员工的岗位责任，分层级、分专业，按岗位进行排查，明确各岗位的职责、明确各项工作的管理责任，系统分析、责任到人，发现问题及时纠正，保证安全生产。
（五）加强安全投入。清醒认识矿井亏损严重的现实问题，必须千方百计引进资金，迅速改变长期拖欠工资、生产急需材料设备不能及时购买的被动局面。重新构建矿级安全管理班子，对矿级管理人员进行大调整，强化矿级管理人员职责，对不称职、不尽责的安全管理人员坚决撤职。
（六）认真开展事故警示教育，深刻吸取事故教训。要全面深入分析矿井在管理制度、安全管理、现场监督、教育培训等方面事故暴露出的问题，进一步规范安全管理体系，采取切实可行的措施，强化监督，狠抓落实，不断夯实煤矿安全基础。
事故调查取证材料有现场勘验笔录、调查取证笔录及相关资料，已移交负责组织事故调查的重庆煤矿安全监察局渝中监察分局归档保存。
重庆市南川区水江煤业（集团）有限责任公司
水江煤矿“1·11”其他事故调查组
2020年4月10日
